一次性临时救助申请表

姓 名
性 别
身份证号码
入伍年月
退役年月
手机号
家庭住址
工作单位
工作现状	(在 岗 (创 业 (失业 月
家庭情况（填写配偶、子女及其他赡抚养人情况）
姓 名	关 系	工作单位	收入情况
家庭困难证明材料	(属于低保户 (属于特困人员 (属于其他人员

（附有关证明文件）
申请原因

（具体

描述）

申请项目和

补助金额

（三选一）	(困难退役军人家庭大病医疗救助项目 元

(失业退役军人过渡性解困救济项目 元

(其他临时救助项目 元
村（居）委会意见（盖章）

经办人签字：

年 月 日
乡镇（街道）退役军人服务站意见

（盖章）

经办人签字：

年 月 日
县级退役军人事务局意见（盖章）

经办人签字：

年 月 日
设区市、平潭综合实验区退役军人事务局认定

（盖章）

经办人签字：

年 月 日